3D達人

序號

訓練業別

班別名稱

是否為學分班(Y/N) 

學分數

訓練時數

訓練人數

預定開

課日期

總訓練費

補助後自負額

(未符合資格者)

全額自付費用

1

殯葬相關基礎課程

臨終關懷(學士學分班)

Y

3

54

40

4月 

9,450

1,890

7,500

2

創意加值

創意文案設計(學士學分班)

Y

2

36

30

4月 

6,300

1,260

5,500

基

 本

 資

 料

姓    名

身分證號

性別

□男  □女

出生
日期

  年   月   日

學員身分

（1）□生活扶助戶中有工作能力者（2）□原住民

（3）□身心障礙者（4）□中高齡（5）□獨力負擔家計者

（6）□其他（7）□犯罪被害人及其親屬（8）□更生受保護者

（9）□一般 （以上擇一身分填寫）

聯絡電話

（日）            （夜）

行動電話

電子郵件

通訊地址

郵遞區號□□□-□□

        縣         鄉鎮            路      段        巷         號

        市         區市            街                弄         樓

服

 務

 單

 位

公司名稱

統一編號

服務部門

職　　稱

公司電話

（     ）            電話分機

公司傳真

（    ）           

電子郵件

公司地址

郵遞區號□□□-□□

縣         鄉鎮            路      段        巷         號

        市         區市            街                弄         樓

投保單位名稱

保險證號

投保單位地址

投保單位電話

最高學歷

（1）□國小以下（2）□國中（3）□高中（職）

（4）□專科    （5）□大學（6）□研究所 （7）□博士

畢業狀況

□畢業

□肄業

學校名稱

科系名稱

修讀請打（P）

開課科目

修讀請打（P）

開課科目

上課地點

【     】

創意文案設計

台北市承德路三段230號9樓(近圓山捷運站)

【     】

臨終關懷

匯款戶名：華梵大學推廣教育中心台中分部                    匯款帳號：018-00122119-8                匯款銀行：星展銀行 中港分行(810)                    匯款人：請填寫就讀學員姓名

報名繳交證件

□勞保加保明細 □學歷證件影本 □身份證影本 □二吋相片三張 □銀行存簿影本